SURAT PERNYATAAN BERSAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
Bin : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Adalah sebagai bekas suami dari seorang isteri yang disebut namanya di bawah ini :
Nama : ......................................................................................,..........
Binti : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................. ...............................
Alamat : .................................................................................................
Pada hari ini, ........................... tanggal ..... bulan Maret 2013, menerangkan dengan sebenarnya bahwa hasil musyawarah kami berdua tentang pembagian harta bersama atau gono gini berupa sebuah rumah dan tanahnya dari perkawinan kami dengan disaksikan oleh saksi dari kedua belah pihak, dan telah sepakat atas pembagian harta bersama tersebut dibagi menjadi dua antara saya sebagai suami dan istri saya,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, ditanda tangan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Selanjutnya kami tidak akan ada gugatan atas keputusan hasil pembagian harta bersama tersebut atau gono-gini ini.
Cisaga, Maret 2013
Bekas Isteri Bekas Suami
___________________ ___________________
Saksi II Saksi I
___________________ ___________________
